Der Heil- und Kostenplan

Erläuterungen und Erklärungen zur Bedeutung des Behandlungsplans für den Zahnersatz, der Befunde, eigentliche Kostenplanung und Festzuschüsse der gesetzlichen Krankenversicherungen in Deutschland.

• Was ist ein Heil- und Kostenplan?
• Wie lese ich einen Heil- und Kostenplan?
• Wie hoch ist mein Eigenanteil?
• Muss ich für den Heil- und Kostenplan bezahlen?
• Wann verlangen die Kassen in der Regel ein Gutachten?
• Welche Angaben muss ein Heil- und Kostenplan beinhalten?
• Was bedeuten die Kürzel im Zahnstatus des Heil- und Kostenplans?

Was ist ein Heil- und Kostenplan?

In aller Munde sind momentan die neuen Regelungen zum Zahnersatz und den eigentlichen Zahnbehandlungen. Selbst Experten und Zahnärzte, die sich überwiegend mit Zähnen beschäftigen, versuchen den Überblick zu behalten und nicht an den widersprüchlichen Aussagen zu verunsichern. Für den Krankenversicherten und den privaten Zahnpatienten wird es fast unmöglich, hier noch durchzuschauen.

Die Leistungen des Zahnarztes für Zahnersatz müssen seit dem 01.07.05 mit einem neuen Formular bei der Krankenkasse beantragt werden. Der Zahnarzt erstellt individuell für den Patienten einen Befund/ Heil- und Kostenplan, der sämtliche Informationen über den Befund des gesamten Gebisses enthält. Da der Festzuschuss von der Krankenkasse direkt über die Regelversorgung gewährt wird, muss dies genau angegeben sein. Erst danach trägt der Zahnarzt die Versorgung ein, über die dieser sich zusammen mit dem Patienten geeinigt hat. Die wichtigen Kriterien zur Berechnung vom Eigenanteil des eigenen Heil- und Kostenplans sind einmal die Regelversorgung, sowie die individuelle Behandlung, die über die Regelversorgung hinausgeht. Die zwischen dem Patient und Zahnarzt vereinbarte Zahnbehandlung, die eigentliche Therapieentscheidung und die gesamten Ergebnisse der Untersuchung werden im Heil- und Kostenplan dokumentiert. Er ist ein wesentlicher Faktor der eigentlichen, gesamten Zahnbehandlung. Mit dem Heil- und Kostenplan gibt der Arzt die einzelnen Schritte der geplanten Zahnbehandlung zu erkennen. Der Heil- und Kostenplan sollte deshalb nicht mit einem Kostenvoranschlag verwechselt werden.

Der Heil- und Kostenplan muss vor dem Beginn der Zahnbehandlung für den Patienten vom Zahnarzt erstellt werden. Auf verlangen ist dieser dem Patienten kostenlos vom Zahnarzt auszuhändigen. Entweder der Patient oder der behandelnde Zahnarzt muss den Befund der Krankenkasse vor der Zahnbehandlung zur Genehmigung und Ausrechnung des Festzuschusses/ Eigenanteils vorlegen. In manchen Bundesländern werden Wiederherstellungen und Reparaturen bei vorhandenen zahnärztlichen Versorgungen hiervon ausgenommen und eine Genehmigung der Krankenkasse ist hierzu nicht erforderlich. Der Zahnarzt rechnet dann seine erbrachten Leistungen direkt mit den jeweiligen Krankenkassen ab.

Im Gegensatz hierzu ist bei einer Neuanfertigung von Zahnersatz darauf zu achten, dass der Patient mit seiner Unterschrift folgendes bestätigt: Er ist vom Zahnarzt über die genaue Art des Zahnersatzes aufgeklärt worden. Der Zahnarzt hat weiterhin eine andersartige Zahnversorgung vorgeschlagen, über Art, Umfang der Kosten genau informiert. Der Patient ist ausreichend aufgeklärt worden und keine Fragen zur Zahnbehandlung sind mehr offen. Also genau aufpassen, was Sie als Patient bei welchem Zahnarzt unterschreiben.

Gerade bei den Beratungsgesprächen mit dem Zahnarzt wird aus Erfahrung in den meisten Zahnarztpraxen Zeit eingespart. Das Recht des Patienten beim Zahnarztbesuch besteht aber in erster Linie in einer umfassenden Aufklärung. Ein guter informiert seine Patienten ausreichend über sämtliche zahnmedizinischen Zusammenhänge und der damit verbundenen Risiken bei einer Zahnbehandlung. Auch über die möglichen Alternativen anderer Zahnbehandlungsformen, Kosteneinsparungen und eventuell den damit verbundenen Wechsel zu einem günstigen Zahnlabor sollte der gute Zahnarzt seine Patienten immer informieren. Nur dann weiß der Patient genau worauf er sich einzustellen hat und was finanziell auf ihn zukommt.

In sehr vielen Fällen fehlt es leider an einer genauen Aufklärung über die Zahnbehandlungskosten und der Patient erlebt immer wieder finanzielle Überraschungen. Damit Sie genau im Bilde sind, Unsicherheiten nicht erst aufkommen lassen, sollten Sie den Heil- und Kostenplan aufmerksam durcharbeiten und den Zahnarzt genau nach unklaren Stellen fragen.

Wie lese ich einen Heil- und Kostenplan?

Nachfolgend möchten wir Ihnen den Inhalt des Heil- und Kostenplans ein wenig näher bringen.

I. Der Behandlungsplan – der Befund des vollständigen Gebisses.

In der ersten Rubrik des Heil- und Kostenplans erstellt der Zahnarzt den tatsächlichen Befund des Patienten über den Zahnstatus und trägt hier auch die zu erwartende Art der Versorgung ein.

Der Zahnarzt verwendet hierzu die typischen Kürzel. Diese werden in das Zahnschema eingetragen.

Die Zeile B des Heil- und Kostenplans beinhaltet den tatsächlichen Zustand des Gebisses, der über die Kürzel für die Angestellten der Zahlungsträger erkennbar ist. Die Abkürzungen der jeweiligen Befunde sind detailliert auf dem Formular des Heil- und Kostenplans erkennbar.

In der Zeile R trägt der Zahnarzt die nötigen Informationen für die Regelversorgung des Patienten ein. Diese, abhängig vom Befund, Regelversorgung wird von der Krankenkasse zur Feststellung des Festzuschusses verwendet. Bei der Mehrzahl der Patienten stellt die Regelversorgung die Versorgung dar, die der Zahnarzt bezüglich des Befundes vorschlägt und diesem am sinnvollsten erscheint.

Wenn der Patient sich für die normale Regelversorgung entscheidet, erhält dieser in der Regel von einem Zahnarzt eine solide, erprobte zahnärztliche Versorgung. Hierfür wird die Krankenkasse den höchsten Zuschuss zahlen. Wählt der Patient dagegen eine zahnärztliche Versorgung, die über die Grundversorgung hinausgeht, trägt der Zahnarzt die weitergehende Zahnbehandlung in die Zeile TP (Therapieplanung) des Heil- und Kostenplans ein. Hierbei muss der Patient dann mit höheren Zahnbehandlungskosten und Selbstbeteiligung rechnen.

II. Der Befund für die Festzuschüsse

Aus den Zeilen für die Regelversorgung werden die Befundnummern eingetragen. Diese ergeben sich aus dem Abschnitt Befund.

Die Befundnummern umfassen die Befunde für die Regelleistungen, auf den sich wiederum der von den Kassen zu leistende Festzuschuss bezieht.

Neben diesen Nummern sind vom Zahnarzt weiterhin die Anzahl der zu behandelnden Zähne, das Gebiet der Versorgung und natürlich der einzelne Zahn anzugeben.

III. Die eigentliche Kostenplanung

Die oben gemachten Angaben versetzen den Zahnarzt nun in die Lage, die zahnärztlichen Leistungen und die Laborarbeiten der Zahntechniker durch vorgegebene Gebühren zu berechnen und auszuweisen. Hierbei muss der Zahnarzt den Eigenanteil der Regelleistungen nach den Bestimmungen/ Bewertungsmaßstäben der Krankenkassen abrechnen.

Weiterhin muss der Zahnarzt, die über eine Regelversorgung hinausgehenden Leistungen, über die private Gebührenordnung abrechnen. Speziell bei anderen, als der Regelversorgung, entstehen hierbei teilweise höhere Kosten für den Patienten. Denn gerade bei dieser Versorgung kann der Zahnarzt wesentlich höhere Gebühren in Anrechnung bringen. Die ist begründet in der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) die aussagt, dass der Zahnarzt den Schwierigkeitsgrad der individuellen Arbeit am Patienten selbst bestimmen darf. Genau dieser Schwierigkeitsgrad kann die Preise bis zu vier Mal teurer als eine Regelversorgung machen.

VI. Die Festsetzung des Zuschusses

Unter Berücksichtigung der eventuellen Bonusleistungen beim gesetzlich versicherten Patienten tragen die Krankenkassen in diese Felder die jeweiligen Summen der Festzuschüsse ein.

Wenn Patienten als Härtefälle gelten und vollständig die Befreiung der Kosten einer Zahnbehandlung gesetzlich vorliegt, übernehmen die Krankenkassen den doppelten Festzuschuss.

Weiterhin erhält der Patient den Betrag zwischen den tatsächlichen Kosten und dem doppelten Festzuschuss. Dies Allerdings nur dann, wenn eine Regelversorgung gewählt wurde. Bei der Zahlung des doppelten Festzuschusses bleibt es immer dann, wenn eine andere oder gleichartige Versorgung mit Zahnersatz als die Regelversorgung gewählt wurde. Wenn der Patient nicht in der Lage ist die Kosten einer Zahnbehandlung aus eigenen Mitteln zu erbringen, ist es wichtig, die Härtefall Regelung zu wählen und sich in jedem Fall für die Regelversorgung zu entscheiden. Bei der Härtefall Regelung werden allerdings keine Edelmetalle vom Zahnarzt eingesetzt. Sollten vom Patienten Legierungen aus Edelmetall gewünscht werden, übernehmen die Krankenkassen diese Mehrkosten nicht.

V. Die tatsächlichen Rechnungsbeträge

Nach Abrechnung der erbrachten zahnärztlichen Leistungen wird hier der Umfang des Zahnersatzes eingegliedert. Weiterhin kommt das tatsächliche zahnärztliche Honorar hinzu und die Vergütung für technische Leistungen beim Zahnersatz.

Falls der Zahnersatz nicht in Deutschland gefertigt wird, muss der Zahnarzt das Land benennen. Bei in Deutschland gefertigtem Zahnersatz ist die Stadt zu nennen.

Wie hoch ist mein Eigenanteil?

Über den Eigenanteil bei der Zahnbehandlung kann sich der versicherte Patient nun vorab informieren. Die gesamten Behandlungskosten im Abschnitt III werden mit den Angaben der vorläufigen Summe für Festzuschüsse des Abschnitts IV verglichen. Allerdings ist es bei guten Zahnärzten üblich, ihren Patienten diese Summe gesondert mitzuteilen.

Die Zahnärzte haben rechtlich durchgesetzt, dass Krankenkassen von den Zahnärzten nur die Informationen zur Abrechnung bekommen, die auch wirklich nötig sind. Damit die Krankenkassen angeblich keine erforderlichen Daten über die Zahnbehandlung der Patienten speichern, sind im Heil- und Kostenplan einzelne Felder dunkelgrün gekennzeichnet. Somit ist es den Krankenkassen nur noch möglich, die Festzuschüsse auszurechnen. Sicherlich behindert dies eine ordentliche Beratung, weil auch die Kosten für Leistungen, die von den Zahnlaboren erbracht werden, nicht erkennbar sind.

Muss ich für den Heil- und Kostenplan bezahlen?

Für gesetzlich Versicherte Patienten ist die Erstellung eines Heil- und Kostenplans kostenfrei. Bei Privat-Patienten kann der Zahnarzt eine Gebühr von bis zu Euro 30,00 verlangen. Auf Verlangen des Patienten muss der Zahnarzt diesem eine Durchschrift des Heil- und Kostenplanes aushändigen.

Wann verlangen die Kassen in der Regel ein Gutachten?

Die Kriterien der Krankenkassen zur Bewilligung und zum Erhalt eines Festzuschusses sagen aus, dass die Zahnbehandlung wirtschaftlich sein muss, zweckmäßig ist und ausreichend durchgeführt wird. Immer dann wenn bei den Krankenkassen Zweifel an der Einhaltung dieser Kriterien aufkommen wird in den meisten Fällen ein Gutachter eingeschaltet. Leider geht diese Maßnahme immer zu Lasten des Patienten, weil dadurch die Ausführung der zahnärztlichen Arbeiten erheblich verzögert wird. Hier können Auskünfte der Krankenkassen sehr hilfreich sein.

Welche Angaben muss ein Heil- und Kostenplan beinhalten?

• Der Name, die Anschrift und der Stempel des behandelnden Zahnarztes
• Das Datum der Ausstellung
• Die Bezeichnung: Kostenvoranschlag und/oder Heil- und Kostenplan
• Den Behandlungsplan, den Befund und das Zahnschema (Zahnstatus)
• Die Bezeichnung der zu behandelnden Zähne
• Die genaue Spezifikation der geplanten Leistungen
• Die Anzahl der zu erbringenden Leistungen
• Die Nummer der Gebührenordnung (GOZ) für Zahnärzte
• Den Steigerungssatz, Gebührenfaktor und die Einzelbeträge
• Den geschätzten Betrag für die zu erwartenden Material/ Laborkosten
• Die Gesamtsumme für die geplante Behandlung.

Die Bedeutung der Kürzel im Heil- und Kostenplan: